DOMANDA DI AMMISSIONE ALL’ESAME D’IDONEITA’ PROFESSIONALE PER IL TRASPORTO DI MERCI

Parte riservata all’ufficio:

Prot. n.:		/11.8/           del 

marca da
 bollo
 € 16,00

                  

	PROVINCIA DI MODENA
	SERVIZIO AMMINISTRATIVO LL.PP.
	U.O. CONCESSIONI
						    Viale J. Barozzi n. 340
41124 Modena (MO)

ATTENZIONE:
Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 – Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art. 76 del Testo Unico in caso di Dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che la Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall’ art. 71 del Testo Unico.

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________

nato/a a________________________________________(Prov.________) il_____/_____/_______

codice fiscale___________________________e residente in_______________________________

(Prov._____) C.A.P.____________in via___________________________________n.__________

telefono n.(*)__________fax(*)________e-mail(*)__________________PEC(*)_______________
(*) Dato obbligatorio: L’interessato deve fornire un recapito (a scelta fra quelli indicati e preferibilmente Fax o PEC) allo scopo di essere contattato con immediatezza dall’ufficio preposto per tutte le comunicazioni connesse con lo svolgimento delle procedure d’esame

	CHIEDE

di sostenere l’esame per il conseguimento dell'attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di merci per c/terzi ai sensi dell’art. 3 comma 1 lettera d) e dell’art. 8 del Regolamento Europeo n. 1071/2009, dell'art. 8 del Decreto Dirigenziale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti n. 291 del 25/11/2011, dell'art. 8 del D. Lgs. n. 395 del 22.12.2000 e del D.M. MIT 18.07.2013:

•	NAZIONALE ED INTERNAZIONALE 

•	INTERNAZIONALE (solo per coloro che sono già in possesso dell'attestato di idoneità professionale valido per il solo ambito nazionale) 

e il rilascio del relativo attestato in caso di esito positivo dell’esame suddetto.

	A TAL FINE DICHIARA
	
•	di aver raggiunto la maggiore età;

•	di essere cittadino italiano o di uno Stato appartenente all’Unione Europea (specificare lo Stato)_____________________________;

•	di essere cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea (specificare lo Stato)_____________________________ e di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del DPR n. 223 del 1989 e della Legge n. 40 del 1998, con carta/permesso (barrare il caso che non interessa) di soggiorno n._________________ rilasciato da________________________ valido fino al ___________________;

•	di avere nel territorio della Provincia di Modena (metter una croce sul caso che ricorre):
•	la residenza anagrafica 
•	l’iscrizione nell’anagrafe degli italiani residenti all’estero;

•	di non essere interdetto giudizialmente;

•	di non essere inabilitato;

•	di avere assolto all’obbligo scolastico;

•	 di aver conseguito, a seguito di superamento di un corso di istruzione secondaria di secondo grado di durata almeno triennale, il seguente titolo di studio _____________________________________________________________presso l’Istituto ___________________________con sede in__________________________ nell’anno scolastico_______________;

•	di aver frequentato il corso di formazione di cui all’art. 8 comma 6 del D.Lgs. 395/2000,  all’art. 8 comma 1 lettera a) della Legge Regionale Emilia Romagna 9/2003 e all'art. 8 comma 3 del Decreto Dirigenziale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti n. 291 del 25/11/2011, tenuto dall’Ente di formazione denominato _____________________________________con sede in ___________________________;

•	di essere in possesso dell’attestato di capacità professionale valido per il territorio nazionale rilasciato da ________________________________ in data_______________ (solo per chi chiede l’ammissione all’esame internazionale) e depositato presso__________________________;
	
	DICHIARA INOLTRE

•	Di avere preso visione del “Regolamento Provinciale per il conseguimento dell’idoneità 	professionale per l’accesso alla professione di trasportatore su strada di merci per conto 	di terzi e di viaggiatori” approvato con Deliberazione del Consiglio Provinciale n. 224 	del 11/12/2013 pubblicato sul sito internet www.provincia.modena.it e di accettarne le 	condizioni;
•	Di avere preso visione del Bando, pubblicato sul sito internet http://www.provincia.modena.it/page.asp?IDCategoria=7&IDSezione=856,  per la presentazione della presente domanda di ammissione all’esame  di cui sopra e di accettarne le condizioni.   

CHIEDE
che le comunicazioni relative alla presente richiesta siano inviate al seguente indirizzo:

Destinatario______________________________________________________________________

Comune___________________________________ Provincia_____________ CAP____________

Via________________________________________________________________ n. __________

Fax(*)_______________e-mail(*)____________________PEC(*)__________________________
(*) Dato obbligatorio: L’interessato deve fornire un recapito (a scelta fra quelli indicati e preferibilmente Fax o PEC) allo scopo di essere contattato con immediatezza dall’ufficio preposto per tutte le comunicazioni connesse con lo svolgimento delle procedure d’esame
	
	PRENDE ATTO
che non è possibile svolgere la funzione di preposto merci in assenza del requisito di onorabilità di cui  all’art. 3 comma 1 lettera b) del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e all’art. 5 del D.Lgs n. 395 del 22/12/2000.
	
	ALLEGA
•	fotocopia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	fotocopia leggibile di un documento di identità del delegato nell'ipotesi sia presentata da 	persona diversa dall'interessato o da altro intermediario;  
•	fotocopia leggibile ed originale per la presa visione del permesso di soggiorno o della carta 	di soggiorno (Per le persone provenienti da un Paese extracomunitario);
•	fotocopia leggibile del codice fiscale;
•	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria di € 60,00 da effettuarsi:
          - sul c/c postale n. 218412 intestato a Amministrazione Provinciale di Modena, Servizio 	Tesoreria/U.O. Concessioni, Viale Martiri della Liberta’ 34,
          oppure:
     - sul c/c bancario 3189179 (codice IBAN: IT/48/D/02008/12930/000003189179) c/o 	Unicredit Banca SpA – P.zza Grande 40 – 41121 Modena)  intestato alla Amministrazione 	Provinciale di Modena, Viale Martiri della Libertà 34, 41121 Modena,
	in entrambi i casi è obbligatorio indicare la seguente causale: “Esame autotrasporto” (NOTA 	BENE: in nessun caso la somma verrà restituita);
•	fotocopia leggibile dell’attestato di capacità professionale valido per il solo territorio nazionale(Documentazione facoltativa: in tal caso è obbligatorio indicare la pubblica amministrazione depositaria dell'attestato e comunque solo per chi chiede l’ammissione all’esame internazionale. NOTA BENE: In caso di superamento dell'esame verrà ritirato ed annullato l'originale dell'attestato valido per il solo trasporto nazionale  e rilasciato un nuovo attestato valido sia per il trasporto nazionale che internazionale.);
•	fotocopia  leggibile e originale, per la presa visone, dell'attestato di frequenza del corso di formazione di cui all’art. 8 comma 6 D.Lgs. 395/2000, all’art. 8 comma 1 lettera a) della Legge Regionale Emilia Romagna 9/2003 e all'art. 8 comma 3 del Decreto Dirigenziale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti n. 291 del 25/11/2011 (Qualora l'interessato non sia in possesso del titolo di studio). 

PER I TITOLI DI STUDIO  CONSEGUITI IN ITALIA:
•	copia conforme all'originale, resa ai sensi dell’art. 19 del D.P.R. 445/2000, o fotocopia leggibile e originale, per la presa visione, del titolo di studio rilasciato al termine del corso di studi dichiarato. (Documentazione facoltativa: in tal caso è obbligatorio indicare l’istituto che ha rilasciato il titolo di studio, l'indirizzo completo e l’anno di conseguimento per consentire all'amministrazione di effettuare le opportune verifiche).

PER I TITOLI DI STUDIO CONSEGUITI IN UN PAESE COMUNITARIO: 
•	fotocopia leggibile e originale, per la presa visione, del titolo di studio conseguito all’estero;
•	fotocopia leggibile e originale, per la presa visione, della documentazione attestante l'equiparazione/equipollenza rilasciata dalla competente Autorità italiana (MIUR, Atenei, Uffici Scolastici Provinciali ex Provveditorati agli Studi) del titolo di studio conseguito all’estero con analogo titolo conseguito in Italia;

PER I TITOLI DI STUDIO CONSEGUITI IN UN PAESE EXTRACOMUNITARIO:
•	fotocopia leggibile e originale, per la presa visone,  del titolo di studio conseguito all’estero;
•	fotocopia leggibile e originale, per la presa visione, della dichiarazione di valore del titolo di studio conseguito, effettuata a cura dell’Autorità Diplomatica Italiana  nel Paese in cui è stato conseguito il titolo di studio stesso unitamente alla dichiarazione di equipollenza/equiparazione rilasciata dalla competente autorità italiana (MIUR, Atenei, Uffici Scolastici Provinciali ex Provveditorati agli studi). 

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)
Si informa che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Provincia di Modena, con sede in Modena, viale Martiri della Libertà 34, e che il Responsabile del trattamento dei medesimi dati è il Direttore dell’Area Lavori Pubblici della Provincia di Modena ing. Alessandro Manni
Le informazioni che la Provincia deve rendere ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sono contenute nel “Documento Privacy”, di cui l’interessato potrà prendere visione presso la segreteria dell’Area Lavori Pubblici della Provincia di Modena e nel sito internet dell’Ente www.provincia.modena.it
I dati personali sono trattati per tutti gli adempimenti connessi al presente procedimento amministrativo cui si riferiscono e nel rispetto degli obblighi previsti dalla normativa e dalle disposizioni regolamentari in materia ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e dell'Atto del Presidente n. 75 del 30.05.2018 che ha approvato i criteri per la tutela dei dati personali della Provincia di Modena. 	

Data______________                                                            Firma (per esteso e leggibile)

                                                                                 __________________________________

SPAZIO PER EVENTUALE DELEGA  A PRIVATI

Il sottoscritto ____________________________delega:

- A PRESENTARE QUESTA DOMANDA

- A RITIRARE L’ATTESTATO DI IDONEITA’ PROFESSIONALE

il sig._________________________________________________nato a____________________
 _______________________________Prov.________________ in data_____________________
(il delegato è tenuto a produrre all’ufficio ricevente una fotocopia leggibile del proprio documento di identità, in corso di validità, come pure fotocopia leggibile di un documento di identità del delegante, per i controlli previsti dalla legge)

Data________________      Firma (per esteso e leggibile)__________________________________________

SPAZIO PER EVENTUALE DELEGA AD ALTRI INTERMEDIARI (Agenzie di Pratiche Auto, Enti Formatori, altro) 
Il sottoscritto ____________________________ delega:

- A PRESENTARE QUESTA DOMANDA 

- A RITIRARE L’ATTESTATO DI IDONEITA’ PROFESSIONALE

l’agenzia di pratiche auto, ente formatore o altro denominato:
(il delegato è tenuto a produrre all’ufficio ricevente una fotocopia leggibile del proprio documento di identità, in corso di validità, come pure fotocopia leggibile di un documento di identità del delegante, per i controlli previsti dalla legge) ____________________________________________________________________________

con sede nel Comune di _________________________________________________________

Data________________  						Firma 
								(per esteso eleggibile)
 						_________________________________________